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Verteilungsgerechtigkeit VI – Österreich auf dem Prüfstand

In AK Info, Info, Pressemitteilung on Dienstag, 17. August 2010 at 20:56

Verteilungswirkungen des Gesundheitssystems

Reformbedarf: Prävention, Versorgungsqualität, Organisation und Effizienz
In Wechselbeziehung mit der Wirtschaftslage, der eigenen Finanzsituation und neuen Herausforderungen (Krankheitsspektrum, medizinisch-technischer Fortschritt) stehend muss sich das österreichische Gesundheitssystem folgenden Grundfragen stellen:

  • Wie soll künftig das Gesundheitssystem organisiert sein – als staatlicher Gesundheitsdienst, im Rahmen der Sozialversicherung oder soll der Markt eine größere Rolle als bisher spielen?
  • Welchen Stellenwert soll Prävention haben?
  • Wird im Erkrankungsfall Versorgungsqualität (Fehlen von Über-, Unter- und Fehlversorgung) sichergestellt?
  • Arbeitet das System bei Leistungen, in der Leistungsabgeltung und in der Organisation effizient?

Das österreichische Gesundheitswesen beruht auf dem Sozialversicherungsprinzip. Charakteristisch für Sozialversicherungssysteme ist die Beitragsfinanzierung der Versorgungsleistungen, die sich – unter Einbeziehung aller Erwerbstätigen (und ihrer Angehörigen) in einer Pflichtversicherung – an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Versicherten ausrichtet (solidarische Finanzierung).

Die soziale Krankenversicherung in Österreich gewährt Sachleistungen nach dem Bedarfsprinzip.
Das bedeutet, dass die in der privaten Krankenversicherung üblichen Risikoprämien und Kopfprämien ebenso fremd sind wie Kostenerstattungssysteme oder Zu- bzw. Abwahlsysteme bei Versicherungsleistungen.

Es besteht überhaupt kein Grund, diese Grundprinzipien aufzugeben.
Damit sie erhalten bleiben, bedarf es einer staatlichen Regulierung. Der Staat sorgt für die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen (Pflichtversicherung, solidarische Finanzierung, Qualität und Planung).

Das Gesundheitswesen darf nicht dem Markt überlassen werden, eine Versorgung zu fairen Bedingungen (ohne Risikoauslese, einen ungleichen Zugang zu Leistungen und finanziellen Belastungen sozial Schwächerer) und ohne Versorgungsmängel kann nur das Sozialversicherungssystem sicherstellen.
Ein obligatorisches Versicherungssystem nach den Grundsätzen der Vertragsversicherung („Versicherungspflicht“) würde zu risikoabhängigen „Kopfprämien“ führen, die bei einkommensschwächeren Haushalten zu finanziellen Mehrbelastungen führen würde.

Eine Umstellung der Finanzierung der sozialen Krankenversicherung auf „Kopfprämien“ – wie in Deutschland von der Koalition diskutiert – würde ähnliche Wirkungen hervorrufen.
Die Umverteilungswirkung des Gesundheitssystems würde dadurch erheblich geschwächt.
Prinzipiell ist zwischen der Präventionsfunktion und der Versorgungsfunktion eines Gesundheitssystems zu unterscheiden. Prävention ist im österreichischen Gesundheitssystem eindeutig unterdimensioniert.
Es sind Im internationalen Vergleich ausgesprochen niedrige 1,6 % der Gesundheitsausgaben, die in Österreich für präventive Zwecke ausgegeben werden (in Deutschland sind es immerhin 3,6 %). Österreich liegt damit deutlich unter dem OECD-Durchschnitt.

Eine stärkere Ausrichtung auf ein präventives Verständnis von Gesundheitspolitik ist erforderlich.
Dabei ist darauf zu achten, dass auch sozial Schwächere von Prävention und betrieblicher Gesundheitsförderung profitieren. Generell ist auf mehr Chancengerechtigkeit („Fairness in den Ausgangsbedingungen“) Wert zu legen.

Es ist empirisch belegt, dass Kinder aus sozial benachteiligten Familien lebenslang einem erhöhten gesundheitlichen Risiko ausgesetzt sind, indem sie in Berufen mit höheren Gesundheitsgefahren arbeiten oder sich gesundheitsschädlich verhalten. Ähnliches gilt für MigrantInnen, die oft notwendige Gesundheitsleistungen nicht in Anspruch nehmen.

Das zeigt, dass Gesundheit in einem hohen Maße vom sozialen Status abhängig ist.
Dagegen sind Maßnahmen zu ergreifen. Es besteht auch im österreichischen Gesundheitswesen Einsparungspotenzial. Sowohl die Wirksamkeit als auch die Wirtschaftlichkeit des Versorgungssystems könnten verbessert werden.
Das vor kurzem zwischen Hauptverband und der Ärztekammer vereinbarte Kassensanierungspaket enthält dazu eine Reihe von Vorschlägen.

Eine höhere Wirtschaftlichkeit im Gesundheitssystem ist auch ein ethisches Gebot – mit den Einsparungen könnten andere wichtige Leistungen erbracht werden. Und eine höhere Wirtschaftlichkeit hat nichts mit einer Verschlechterung des Leistungsniveaus zu tun.

Solche Wirtschaftlichkeitsreserven bestehen beispielsweise bei Vertragsarzttarifen, bei Doppelbefundungen und Arzneimittelpreisen.
Ein Problem der Gleichheit im Gesundheitssystem stellt auch der Zugang zur Krankenbehandlung dar.
In Zukunft sollen verstärkt Versorgungszentren (Ambulatorien, Gruppenpraxen) die ärztliche Versorgung übernehmen.
Sie haben den Vorteil längerer Öffnungszeiten und einer insgesamt qualitativ besseren Versorgung als in Einzelpraxen.

Die österreichischen Gesundheitsausgaben
Im internationalen Vergleich (OECD) liegen die österreichischen Gesundheitsausgaben nach dem SHA über dem EU-Durchschnitt (8,9 %), sie sind aber deutlich niedriger als in den USA (16 %) und günstiger als in Staaten wie Frankreich, der Schweiz, Deutschland, Belgien oder Kanada.

Eine ähnliche Position nimmt Österreich auch im Vergleich der Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben (kaufkraftbereinigt) ein. Im Jahr 2007 betrugen sie in Österreich € 3.763, im EU-Durchschnitt € 2.964.

Die von der Statistik Austria am Rahmen des System Health Account (SHA) veröffentlichten Gesundheitsausgaben beliefen sich im Jahr 2007 auf 27,5 Mrd Euro. Das sind 10,1 % des BIP.
Die Gesundheitsausgabenquote enthält auch die österreichischen Pflegeausgaben (ca 1,3 % des BIP), die reinen Gesundheitsausgaben machen also rund 8,8 % des BIP aus.
Die öffentlichen Gesundheitsausgaben liegen bei 7,7 % des BIP (20,3 Mrd. Euro), der privat finanzierte Anteil beträgt somit rund ein Viertel der Gesundheitsausgaben.
Dieser Anteil, aber auch der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP ist in den letzten 10 Jahren (1997 bis 2007) relativ konstant geblieben.
Das gilt auch für die Aufwendungen der KV als Teil der Gesundheitsausgaben.

Dominanz der Beitragsfinanzierung und „Beitragserosion“
Die öffentlichen Gesundheitsausgaben werden zu 60 % über Beiträge finanziert, 40 % entfallen auf Steuern.
Zwei Drittel der öffentlichen Gesundheitsausgaben entfallen auf die gesetzliche Krankenversicherung, die wiederum zu rund 80 % über Beiträge finanziert wird.
Zwischen 1990 und 2006 sind die Gesundheitsausgaben etwas rascher als das BIP gestiegen.
Im Jahr 1990 betrugen die Gesundheitsausgaben in % des BIP noch 8,4 %. Entgegen der Behauptung, die Ausgaben des österreichischen Gesundheitswesens seien in den letzten Jahre „explodiert“, sind es es die Einnahmen, die der Entwicklung der Ausgaben hinterher hinken.

Dafür gibt es vor allem zwei Gründe:

  1. die sogenannte Beitragserosion die darin besteht, dass die für die Beiträge heranzuziehende beitragspflichtige (nach oben mit der Höchstbeitragsgrundlage begrenzte) Lohnsumme auf Grund von Arbeitslosigkeit, Teilzeitarbeit und geringeren Lohnzuwächsen stagniert und
  2. steigende Vermögenseinkünfte, die bisher nicht in die Beitragsgrundlage aufgenommen wurden, aber nach dem Prinzip der solidarischen Finanzierung eigentlich einbezogen werden müssten. Eine solche Entwicklung muss zwangsläufig zu jährlichen Gebarungsabgängen und in weiterer Folge zu einer hohen Verschuldung der Gebietskrankenkassen (Ende 2008: 1,3 Mrd Euro führen).

Bis 2013 werden der KV rund 2,4 Mrd für eine ausgeglichene Gebarung fehlen, davon allein im Jahr 2013 mehr als 830 Mio Euro.
Es liegt auf der Hand, dass ohne staatliche Hilfe (Gesetzgebung, Zuschüsse) eine Sanierung der Kassen selbst dann unmöglich wäre, wenn die Kassen alle Finanzierungspotentiale ausschöpften, die im Kassensanierungspaket 2009 vereinbart wurden.

Das bedeutet, dass schon in einigen Jahren zusätzliche Geldmittel notwendig werden, um die Finanzierung des Gesundheitssystems zu sichern.
Das heißt aber auch, noch bestehende Finanzierungsreserven (z.B. bei Spitälern oder durch den Einsatz von e-health) zu aktivieren.

Verteilungswirkungen des österreichischen Gesundheitsystems
In der Studie „Umverteilung durch den Staat in Österreich“ hat das WIFO auch die Verteilungswirkungen des öffentlichen Gesundheitssystems untersucht.

Dessen Verteilungswirkungen werden durch die staatlichen Rahmenbedingungen bestimmt:
d.h. in einem hohen Maße durch die Finanzierung des Gesundheitssystems über lineare (einkommensproportionale) Beitragssätze und Steuern auf der einen und der gesetzlichen Verpflichtung zur Versorgung mit allen bedarfsnotwendigen Leistungen auf der anderen Seite.

Die Untersuchung beruht auf einer Querschnittsbetrachtung.
Das bedeutet, dass den nach Einkommen abgestuften Haushaltseinkommen (Dezile, Quartile, Terzile) eines Jahres (hier: 2005) die jeweils in Anspruch genommenen Gesundheitsleistungen desselben Jahres gegenübergestellt werden.
Daraus lassen sich Aussagen über den Anteil der Gesundheitsausgaben am Haushaltseinkommen ableiten, der Haushalte treffen würde, wenn es keine gesetzliche Krankenversicherung gäbe.

Hinsichtlich der Wirkungen des gesetzlichen Gesundheitssystems auf die Markteinkommen ist zwischen der Einnahmenseite und der Leistungsseite zu unterscheiden.

… auf der Einnahmenseite
Die gesetzliche Krankenversicherung wird überwiegend durch Beiträge finanziert, der Anteil der gesetzlichen Krankenversicherung an den öffentlichen Gesundheitsausgaben liegt bei 60 %. Der Rest wird aus allgemeinen Budgetmittel bzw. aus dem Umsatzsteueraufkommen (insbesondere bei Spitälern) abgedeckt.

Im Unterschied zu direkten Steuern (vor allem die Lohnsteuer) wirken Sozialversicherungsbeiträge nicht progressiv, sondern regressiv. Das ist auf den linearen Beitragssatz, auf die Höchstbeitragsgrundlage (2009: monatlich 4.020 Euro) und zudem auf die Absetzbarkeit der Beiträge von der Einkommenssteuer zurückzuführen.
Da Verbrauchssteuern wie die für die Spitalsfinanzierung wichtigen Umsatzsteuer eine ähnliche Wirkung aufweisen, gilt das für die öffentlichen Gesundheitsausgaben maßgebliche Finanzierungssystem als regressiv und daher in der Wirkung nur als unzureichend umverteilend.

… auf der Leistungsseite
Ausgaben- bzw. leistungsseitig untersucht die WIFO – Studie die Auswirkungen der KV auf die Bruttomarkteinkommen der Haushaltsebene, wobei zwischen Unselbständigen-Haushalten und Nichtselbständigen-Haushalten (Erwerbstätige einschließlich Pensionisten, Arbeitslose etc.) unterschieden werden.
Daru?ber hinaus werden Äquivalenzeinkommen gebildet, um der unterschiedlichen Größe von Haushalten (durchschnittliche Haushaltsgröße: 2,2 Personen, in einkommensschwächeren Haushalten wohnen im Durchschnitt 1,5 Personen, in einkommensstärkeren sogar drei Personen) Rechnung zu tragen.

Im Jahr 2005 entfielen bei den Nichtselbständigen-Haushalten rund 46 % der Gesundheitsleistungen auf die untere Hälfte der Haushalte. Allerdings machen die bezogenen Leistungen wertmäßig bei den unterenEinkommensschichten einen wesentlich höheren Anteil an den Bruttomarkteinkommen aus als bei höheren.

Müssten die Gesundheitsleistungen und -güter über den Markt beschafft werden – bestünde also keine KV – müsste die untere Einkommenshälfte 27 %, die obere Einkommenshälfte indes nur 10 % aufwenden.
Nach Einkommensterzilen bedeutet das, dass das einkommenschwächste Drittel der Nichtselbständigen-Haushalte rund 34,5 % des Bruttoeinkommen für Gesundheitsleistungen aufbringen müsste (das sind 405 Euro), das mittlere Drittel 15,8 % (436 Euro) und das oberste Drittel 8,6 %. (509 Euro).

Noch aussagekräftiger sind die Äquivalenzausgaben:
Nach Terzilen beansprucht das untere Drittel 35,9 %, das mittlere Drittel 33,2 und das obere Drittel 31 % der äquivalenten Gesundheitsausgaben.
Daraus wird ersichtlich, dass öffentliche Gesundheitsausgaben in einem hohen Maße umverteilungswirksam sind und sozial schwächere Haushalte begünstigen. Auf der Einnahmenseite müssen diese Effekte noch verstärkt werden.
Zur Finanzierung des Gesundheitswesens sollten daher in Zukunft vor allem Personen mit höheren Erwerbseinkommen und mit Besitzeinkünften sowie mit höherem Vermögen herangezogen werden.

FORDERUNGEN DER AK ZUR UMVERTEILUNG IN ÖSTERREICH

  • Beibehaltung der solidarischen Finanzierung des Gesundheitssystems und des Bedarfsprinzips in der Versorgung.
  • Keine „Kopfprämien“ oder ein System der Versicherungspflicht bei privaten Versicherern. Aufwertung von Prävention und Gesundheitsförderung.
  • Bessere Abstimmung der Versorgungssektoren (ambulant, stationär, Pflege) und integrierte Versorgung, d.h. Vermeidung oder rasche Überbrückung von Schnittstellen (zwischen Behandlungseinrichtungen) unter verstärkter Zuhilfenahme von e-health und Behandlungskorridoren (Versorgungszentren, Disease-Mangement, Versorgungspfade etc.).
  • Einführung einer umfassenden Qualitätsberichterstattung und Erhebung von bzw. Maßnahmen gegen Fehl-, Unter- und Überversorgung.
  • Finanzierung von krankenversicherungsfremden Leistungen (Wochengeld, Abgeltung von Leistungen an Arbeitslose) durch die sachlich zuständigen „Sozialtöpfe“ und Einbeziehung anderer Wertschöpfungselemente (Einkunftsarten) als die beitragspflichtige Lohnsumme in die Beitragsgrundlage zur Krankenversicherung.
  • Einbeziehung des Spitalswesens in die Gesundheitsreform (zentrale überregionale Planung und höhere Wirtschaftlichkeit bei Krankenanstalten).

AK Aktuell 07/2010
Basierend auf der WIFO-Studie
„Umverteilung durch den Staat in Österreich“ (September 2009)

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